2018年10月31日《新英格兰医学杂志》发表了两项来自MD安德森癌症中心的研究结果，比较早期宫颈癌[Ia1（LVSI+），Ia2，Ib1]患者，微创与开腹根治性手术的结局。 第1项研究是2008年开始的前瞻性多中心随机对照临床试验。微创组宫颈癌患者4.5年无病生存率比开腹组降低了10.6%（86%比96.5%），且3年总生存率亦显著低于开腹组（93.8% 比 99.0%）[1]。 第2项研究是回顾性流行病学调查，对两种手术方式患者倾向性匹配后进行分析。该研究同时联合了哈佛大学、哥伦比亚大学、西北大学及两个大型数据库——美国国家癌症数据库（NCDB）和美国国家癌症中心（NCI）。结果显示，微创组的死亡风险比开腹组高65%(HR=1.65)，在未使用微创手术之前（2000至2006年），宫颈癌的生存率随年份有所增加(虽然无统计学差异，每年增加0.3%)；2006年采用微创手术后，至2010年，宫颈癌的4年总生存率反而每年下降0.8%[2]。 貌似两项研究均证明微创手术结果十分令人失望，作为科研工作者，我们该如何看待这一结果呢？ 首先，我们有必要回顾一下妇科肿瘤微创手术的发展历程。 20世纪90年代以来，人类科学技术飞速发展，新能源、新材料不断被开发和应用于医学，推动了临床诊断和治疗进步，妇科肿瘤诊治在这样的大环境下亦有了长足进展。妇科肿瘤医生不断追求“以最小的手术创伤达到更佳的治疗效果”，经过不断实践和努力，腹腔镜手术得已在妇科肿瘤治疗中应用，并迅猛发展。 Dargent于1992年报道了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和腹腔镜辅助经阴道广泛子宫切除，同年美国的Nezhat报道了首例腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除，1993年Childers等报道了早期子宫内膜癌腹腔镜分期手术，1994年Querleu等首先报道了腹腔镜下早期卵巢癌分期术。此后腹腔镜在妇科肿瘤治疗中的报道越来越多，其应用范围也越来越广泛。 在NCCN等指南中，微创手术也被推荐为可以接受的手术方式。NaiK等[3]曾报道了一项2期临床随机对照试验，宫颈癌患者被随机分为腹腔镜辅助下阴式广泛子宫切除术组（LARVH组）和开腹广泛子宫切除术组（ARH组），结果显示LARVH组术中出血量、术后保留尿管和住院时间均显著缩短，但手术范围也明显缩小了。该研究的局限性为样本量小，且无预后结果。一些比较腹腔镜与开腹宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的研究显示，虽然两种手术方式的5年总生存率并无差别，但腹腔镜手术具有住院时间短、术后并发症低、出血少、恢复快等优势[4-5]。但此类研究均为回顾性分析，需要更多设计良好的、多中心前瞻性随机对照试验来进一步验证手术的远期结局及肿瘤治疗的安全性[6]。 回过头来，单就NEJM发表的这两篇文章结果，我们并不能否定微创手术在宫颈癌治疗中的价值。每项研究都存在一定局限性。前瞻性多中心随机对照研究虽然增加了受试者的涵盖度，但可能存在不同中心的质控问题。 第1项研究中631例患者来自33个中心，如果按2017年结束入组计算，平均每年每个中心仅入组2例患者，且复发的患者集中出现于33个中心中的14个中心，提示中心或者手术医生的影响不可忽视。同时作者也提出，这样的结果，并不能推广至低危宫颈癌患者中（包括肿瘤直径＜2 cm，无脉管间质浸润或浸润＜10 mm，淋巴结阴性），因为目前的研究结果不足以比较低危患者在两种手术方式下的生存结局。 第2项研究并不能看出微创组手术范围是否可以和开腹组相匹配，同时，此项研究缺乏复发信息及死亡原因的具体数据。两项研究均未进行微创组生存期短的原因分析。 当然，这样的结果再一次提醒我们，需要不断反思和审慎看待早期宫颈癌微创手术。 既往有研究报道CO2气腹具有烟尘效应，可以促进肿瘤生长；举宫器的使用可能增加肿瘤细胞播散的几率。因此，对于早期宫颈癌患者采用何种手术方式，需要进行仔细的术前评估，对于局部病灶过大（＞3 cm）的外生型肿瘤，应避免直接选择微创手术，可考虑新辅助化疗后腹腔镜手术或直接行开腹手术。 其次，妇科肿瘤医生对手术中的无瘤原则理解应更全面，包括避免术中举宫导致肿瘤破裂播散(tumor spillage)、腹腔镜手术中对所有切口进行保护、避免腹压多次变化（如Trocar频繁进出）等，同时可以尝试在手术最后阶段在无气腹条件下阴道环切取出子宫。 为进一步证明微创手术的安全性，我们需要在国内进行前瞻性多中心随机对照临床试验。因腹腔镜手术需要较长的学习曲线，也许很多情况下，不是微创手术劣于开腹手术，而是手术医生的腹腔镜技巧不够成熟。我们需要审慎解读这些结果并分析原因，不断改进手术操作与技术。对于妇科肿瘤医生而言，在开拓、选择和实施腹腔镜手术的同时，仍要以规范化的肿瘤治疗原则为基础。 我们推崇微创观念，但并非刻意追求一切手术都在腹腔镜下进行，也不会要求所有妇科医生都采用腹腔镜施行手术。一位成熟的外科医生会根据患者、疾病以及个人的技术特点选择最适合的手术方式。 丰富的经验给我们以技巧，先进的理念给我们以明智，我们需要根据具体医疗条件和患者病情，正确评估患者获益与风险，从而实现疗效和安全性的完美结合！

妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，根据WHO的报道，宫颈癌的发病率和死亡率均最高，卵巢癌虽发病率不是很高，但死亡率相当高。对于妇科肿瘤，传统多采用手术、化疗和放疗为主的综合治疗，部分患者可以获得较好的治疗效果。 本期【每周一课】特别策划抗癌日专题，由北京协和医院妇科肿瘤中心向阳教授就重视妇科恶性肿瘤的规范化治疗进行分享与探讨。本专题将分上、中、下三部分展开详细讲解。 中国三大妇科肿瘤的发病率为宫颈癌>子宫内膜癌>卵巢癌，根据WHO的报道，2018年在我国宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的新发患者数分别为106430例、73253例和52970例，死亡患者数分别为47739例、13329例和30886例。宫颈癌的发病率和死亡率均最高，卵巢癌虽发病率不是很高，但死亡率相当高。 妇科肿瘤发生率及变化趋势 2018年全球女性恶性肿瘤发生率排名：宫颈癌第四位，宫体癌第五位，卵巢癌第八位；死亡率排名：宫颈癌第四位，卵巢癌第八位。子宫内膜癌虽然发病率很高，但是死亡率低。 2020年全球女性恶性肿瘤发生率及死亡率排名中可以看到，宫体癌新的发病率占第四位，死亡率中，宫体癌及卵巢癌排在了前六位。 妇科肿瘤的治疗现状 对于妇科肿瘤，传统多采用手术、化疗和放疗为主的综合治疗，部分患者可以获得较好的治疗效果，如内膜癌，早期宫颈癌等。对一些相对晚期或者复发、特别是对化疗敏感性低的患者现有标准治疗方案无法满足临床需求，如卵巢癌，近20年对于晚期卵巢癌患者五年生存率在39%左右，因此新的治疗方法有待研发。 局部晚期宫颈癌5年生存率随临床分期的增加逐渐下降，宫颈癌经综合治疗后，仍有30-40%的患者治疗失败，超过7成卵巢癌患者初诊时已是晚期，经初次细胞减灭术及术后化疗标准治疗后，仍有超过2/3的卵巢癌复发。 目前，妇科肿瘤的治疗现状还是强调： 1、规范化，全球的妇产科机构每年都会组织制定很多指南，如美国国立癌症网络中心（NCCN）、欧洲肿瘤协会（ESMO）、国际妇产科联盟（FIGO）、中国妇科肿瘤协会 （CSGO）等组织分别都会制定指南； 2、个体化，遵循原则的前提下，因人而异； 3、人性化，保留生理和生育功能； 4、微创化，在安全的基础上，内镜手术（也不仅限于内镜）； 5、多元化，多种方法，多种途径，综合措施； 妇科肿瘤的治疗要注重循证医学、价值医学、转化医学，注重人文理念、生活质量，尊重病家意愿。 恶性肿瘤手术的目的是彻底切除病灶，并阻止肿瘤转移，早期患者可以通过单一手术而达到治愈，手术方式包括：传统的经腹手术和微创手术，微创手术包括多孔腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、经阴道手术。强调手术的规范化和彻底性，如卵巢癌是以R0为目标的手术策略。 2002年Bristow发表了一篇纳入53项研究，6885例III/IV期卵巢癌患者的Meta分析，结果显示：满意的肿瘤细胞减灭术可显著改善患者的生存期，满意的肿瘤细胞减灭术每增加10%，生存率将提高5.5%。 多项研究显示，不管是III期还是IV期卵巢癌患者，术后可以达到R0的患者生存期会最长，获益最大。 GOG-182研究显示，虽然对于转移至上腹部的晚期卵巢癌患者来说，行上腹部手术后残余病灶<1cm未改善生存期，但是在行上腹部手术的亚组中可看出，达到R0的患者中位生存期可达54.6个月，而未行上腹部手术的患者的中位生存期为49.8个月。 GOG-182研究显示，术前肿瘤负荷高的晚期卵巢癌患者，达到R0切除和满意切除的患者中位OS分别为50.1个月和39.4个月，术前肿瘤负荷中等/低的晚期卵巢癌患者，达到R0切除和满意切除的患者中位OS分别为82.8个月和52.5个月。 无论PDS还是NACT，R0切除同样重要。2017年发表的一项研究显示，对晚期卵巢癌患者行NACT-IDS治疗，达到R0切除和满意切除的患者中位OS分别为44个月和19个月，对晚期卵巢癌患者行PDS-ACT治疗，达到R0切除和满意切除的患者中位OS分别为58个月和38个月。 2019年卵巢癌NCCN指南指出，肿瘤细胞减灭术的目标是达到R0！

妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，根据WHO的报道，宫颈癌的发病率和死亡率均最高，卵巢癌虽发病率不是很高，但死亡率相当高。对于妇科肿瘤，传统多采用手术、化疗和放疗为主的综合治疗，部分患者可以获得较好的治疗效果。 本期【每周一课】抗癌日专题，继续由北京协和医院妇科肿瘤中心向阳教授就重视妇科恶性肿瘤的规范化治疗进行分享与探讨。 复发性卵巢癌的手术治疗现状 满意的肿瘤细胞减灭术是原发性卵巢癌的标准治疗方案，成功的手术会提高中位PFS以及OS，在复发性卵巢癌的治疗中，手术的角色与地位一直存在争议。 GOG213一项关于OS及PFS、手术VS非手术的研究显示，针对铂敏感复发性卵巢癌患者，再次减瘤术未改善OS和PFS。 另一项关于复发性卵巢癌再次减瘤术对比化疗能否改善生存的研究显示，铂敏感复发卵巢癌术后加化疗和单纯化疗相比无生存获益。 2020年ASCO AGO DESKTOP III研究，评价二次肿瘤减灭术在复发性卵巢癌治疗中的作用的随机、对照、III期研究，纳入407例接受含铂方案化疗大于等于6个月、AGO评分阳性的卵巢癌患者随机分配至二线化疗前手术组和直接化疗组，入组标准是第一次铂敏感复发的卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者，AGO评分阳性，PS ECOG0，原发肿瘤术后无残留病灶，无影像学提示的无法手术切除的转移灶。 数据截止至2020年1月17日，大部分患者为高级别浆液性卵巢癌，几乎所有患者接受过初始含铂化疗，75%的患者无铂间期超过12个月。手术情况：RO切除率74.2%，中位手术时间约4小时，4.2%的患者永久造瘘，3.7%的患者暂时性造瘘，再手术率3.7%，1例患者围手术期死亡。 AGO DESKTOP III研究最终分析：手术组中位PFS 18.4个月，相比未手术组,延长 PFS 4.4个月， 降低34%复发风险；手术组中位OS 53.7个月，相比未手术组延长 OS 7.7个月，降低死亡风险25%。 AGO DESKTOP III研究最终分析亚组人群OS：手术达到RO组的中位OS 61.9个月，对比于手术非RO组，延长OS 33.1个月，降低死亡风险60%（P<0.001），对比未手术组，延长OS 15.9 个月，降低死亡风险43%（P<0.001），手术非RO组比未手术组无获益，OS甚至更短。 AGO DESKTOP III 研究结论和启示 1、 DESKTOP III是第一项在复发性卵巢癌减瘤术中显示OS获益的前瞻性随机临床研究； 2、 无铂间期>6个月，AGO评分阳性的二次减瘤术患者可以显著延长OS和PFS； 3、 OS获益最高且仅在RO手术组中，表明选择合适的患者和中心的重要性； 4、 铂敏感复发性卵巢癌患者需进行评估以选择适合二次减瘤术的人群（AGO评分、影像学、患者&肿瘤特征）； 5、 须在经验丰富的手术中心接受二次减瘤术与否的建议及选择：无铂间期>6个月的患者中50%AGO评分阳性，AGO评分阳性的患者中75%达到RO切除，如果手术切除达到RO，中位生存时间延长>12个月。 在2020年的ASCO上，中国的SOC-1研究探索二次减瘤术的意义 探索性研究终点PFS：ROvsR1or非手术，手术且RO组显示出最好的PFS获益。 2020年NCCN指南依然强调，再次肿瘤减灭术的指征为：初次化疗结束后复发间隔时间大于6-12个月，病灶孤立可以完整切除，无腹水。 RCRS前瞻性研究的启示 1、患者筛选：需要标准的术前评分选择合适的患者，包括铂敏感复发、可切除病灶、腹水较少、ECOG评分等因素； 2、RO与否：目前证据已充分证明，二次减瘤未达RO的患者，预后不如未手术患者，反倒增加术后并发症； 3、手术中心：高度专业性的手术，术者要求高，需经验丰富的手术中心专业团队进行。 病例分析 黄某某，复发性卵巢癌第三次手术，膈肌复发累及右肺下叶复发，PET-CT显示相对孤立性复发灶，术中肝外科及胸外科协助手术，达到RO，患者预后好。 21岁女大学生，2019年初于当地行单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术后不到半年复发，腹部膨隆如孕三胞胎，疫情期间来到协和医院，病理会诊为未成熟畸胎瘤，先予化疗两个疗程，患者能平卧，于第四疗程后行开腹手术，切除肿瘤30余斤，术后恢复好。 去年一例外地病例，73岁，宫颈癌IB2期，于当地行单孔腹腔镜手术，术后病理回报无高危因素，高分化鳞癌，无深肌层侵犯，无脉管瘤栓，术后不到3个月，阴道残端复发，活检鳞癌，说明宫颈癌未控，与手术相关，后期放疗。 因此，要重视无瘤观念，特别是早期恶性肿瘤，我们的目的是治好疾病。 强调微创手术的无瘤观念 以腹腔镜为代表的微创手术是20世纪外科学里程碑式的进展，包括妇科肿瘤在内的许多腹部肿瘤均可在腹腔镜下完成，并显示出良好的安全性和有效性，但在临床实际工作中问题层出不穷。无瘤观念是肿瘤微创手术实施的前提，患者的安全第一重要，其次是手术并发症问题，再次才考虑美观。 重视腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的无瘤原则 子宫肌瘤恶性比率为1/350，手术前的评估非常重要，包括肌瘤生长速度、影像学、血流情况、肌瘤软硬度等，如果术中发现肌瘤较软，可以装到特制的袋子里粉碎，较小的比较软的肌瘤，还可以从阴道后穹窿切开用取物袋取出。 腹腔镜宫颈癌手术的思考 微创手术在宫颈癌面临严峻挑战，2018年新英格兰杂志同期发表了LACC研究和一项流行病学研究。 两篇文章的结果显示微创组的复发率和死亡率更高：一项研究结果显示4.5年无疾病生存期有显著差异，微创组vs开腹组（86.0%vs96.5%）， 3年无疾病生存率微创组明显小于开腹组（91.2%vs97.1%），3年总生存率微创组小于开腹组（93.8%vs99%，HR=6.00）。另一项研究显示4年死亡率风险，微创组9.1%，开腹组5.3%，微创组的死亡风险比开腹组高65%（HR=1.65），2006-2010年，采用微创手术后，宫颈癌的4年生存率，每年下降0.8%。 NCCN指南2019年做出反应，宫颈癌的标准和经典术式为开腹手术，如果和病人进行充分的知情同意后，可以选择腹腔镜手术。 2020年NCCN指南明确说明，宫颈癌手术的标准和推荐术式为开腹手术（I类证据），删除了上一版指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，根据WHO的报道，宫颈癌的发病率和死亡率均最高，卵巢癌虽发病率不是很高，但死亡率相当高。对于妇科肿瘤，传统多采用手术、化疗和放疗为主的综合治疗，部分患者可以获得较好的治疗效果。 本期【每周一课】抗癌日专题，继续由北京协和医院妇科肿瘤中心向阳教授就重视妇科恶性肿瘤的规范化治疗进行分享与探讨。 腹腔镜宫颈癌手术的思考 是放弃还是改良？面临挑战应该是查找原因、改进操作步骤、进行高级别证据的临床试验，以证明微创手术同样可应用于选择性宫颈癌的治疗，否则对于宫颈癌只能放弃这一手术路径。 中华医学会妇科肿瘤分会马丁教授牵头做了一项前瞻性非随机对照研究， 对宫颈癌手术进行改良，术中不应用举宫杯，切除阴道不在腹腔镜气腹下进行，保证无瘤。 宫颈癌的手术包括两部分，一部分是淋巴结切除，另一部分是广泛子宫切除。从淋巴结切除开始就要注意无瘤，做到整块切除，不要撕裂，无切割，不挤压，做好隔离。淋巴结切除从髂内到髂外，从髂外到闭孔，进行髂总深淋巴结切除时要特别小心，避免髂内静脉、腰骶干、坐骨神经的损伤。宫颈癌手术最常见的并发症是输尿管瘘，肠瘘、大出血也有，但是不常见。如果静脉分支较粗，可以用血管夹，更加的安全与放心。子宫动脉不要急着断掉，可以保持张力，对后续处理有益。 输尿管隧道的处理是宫颈癌手术中最关键的步骤，输尿管的后方及侧方都是静脉丛，子宫深静脉有很多属支，包括膀胱浅静脉、膀胱中静脉、膀胱深静脉、阴道静脉，每个静脉出血都可能会像泉涌一样，因此对输尿管的解剖，要做到精准掌握，仔细处理。所谓的隧道，其实就是周围的结缔组织和血管包绕，要找到间隙，不要过于靠近阴道和宫旁，一定有无血管区，把输尿管游离开来，如果输尿管不游离开，就无法切除宫旁组织。直肠的游离较输尿管游离简单，游离下腹下神经，处理骶主韧带，进一步游离直肠，寻找直肠阴道间隙，也不要过于靠近阴道，充分游离直肠，切除骶主韧带就会变得简单。切除子宫时，用环扎带勒紧子宫，于远端切掉子宫，还可以经阴式切除子宫，再缝合阴道残端。 关于化疗 化疗是针对妇科恶性肿瘤的治疗手段，必须在组织学确诊为恶性肿瘤的前提下才能实施化疗，除非特别类型的肿瘤（如妊娠滋养细胞肿瘤）。 ★化疗的种类： 1、 根治性化疗：对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤（如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤）； 2、 辅助化疗：大多用于手术后，用于消灭残留的微小肿瘤或者亚临床肿瘤，达到缓解，延缓复发，提高生存，如卵巢上皮性癌的患者在肿瘤细胞减灭术后接受化疗； 3、 新辅助化疗：手术或放疗前缩小肿瘤体积，为后续治疗创造条件，如卵巢上皮性癌在肿瘤细胞减灭术前进行的化疗； 4、 巩固行化疗：肿瘤达到临床或病理完全缓解后的补充治疗，目的是强化疗效，预防复发； 5、 姑息性化疗：主要用于复发肿瘤的治疗，目的是控制肿瘤生长，改善生活质量，延长生存。 ★化疗的适应证和禁忌证 适应证： 1、 对化疗敏感、通过化疗可期望治愈的妇科恶性肿瘤，如恶性滋养细胞肿瘤、部分生殖道恶性生殖细胞肿瘤等； 2、 有化疗指征，需采用包括化疗在内的综合治疗，以期提高治疗效果，预防减缓复发的妇科恶性肿瘤患者，手术前后需辅助化疗者，如卵巢上皮癌； 3、 已无手术和放疗指征的晚期肿瘤患者，或术后、放疗后复发转移患者，姑息治疗和改善生活质量或延长生存。 禁忌证： 1、 骨髓储备不足； 2、 中、重度肝肾功能异常者（轻度异常者慎用）； 3、 心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药物； 4、 全身一般情况衰竭者； 5、 有严重感染者； 6、 精神病患者不能合作者； 7、 过敏体质者应慎用，对所用抗癌药过敏者忌用； 8、 妊娠合并肿瘤需视孕周、肿瘤性质和所需化疗药物等情况而定。 ★化疗药物的选择和实施 抗癌药物的分类及妇科常用抗癌药物：烷化剂（Alkylating Agents）、抗代谢药（Antimetabolites）、抗癌类抗生素（Anticancerous Antibiaties）、植物碱类（Plant Alkaloids）、杂类（Miscellaneous）、激素类（Hormones）。 化疗方案选择：原则为首选疗效肯定而毒副反应轻者；建议经RCT证实或FIGO/NCCN推荐方案，无诊治规范者，鼓励GCP。 化疗用药原则：1、所用药物需单独应用时确有效果，或已经验证联合有效；2、选用的药物抗癌机制/或作用靶点应用不同；3、每种药物的毒副作用不完全相同，避免毒性叠加。 ★化疗方案的选择和实施 1、 剂量：剂量多根据RCT等大量实践制定，不能随意增减剂量； 2、 化疗间隔：根据不同肿瘤生物学特征和药物反应而定，不能随意缩短或延长； 3、 药物浓度和配伍：严格按照药物说明书进行，保证药物稳定性，减少毒副反应； 4、 正确的给药顺序、速度和时间：根据细胞周期、药物作用机制、毒副反应决定输注顺序和速度。 ★化疗效果评估和毒副反应监测 化疗前: 1、核对诊断:组织病理学确诊(GTD除外)。2、患者一般状况评估:一般采用COG(美国东部肿瘤协作组)评分,需ECOG≤3。3、详细病史和体格及专科检查。4、必要的血清肿瘤标志物监测。5、影像学检查评估。6、全身脏器功能评估,特殊药物需重点评估特定的脏器功能。 化疗间期：1、监测血常规、肝肾功能；2、记录化疗副反应。III度以上的副反应需要医疗干预；3、因严重不良反应导致下一疗程延期者，需下调化疗药物剂量；4、每疗程前核对所有检查及肿瘤标记物；5、每2至3个疗程全面评估化疗疗效、药物毒副反应程度，决定后续治疗方案或決定何时终止治疗。 化疗中：1、合理使用止吐、预防过敏等辅助药物；2、铂类药物充分水化；3、生命体征监测，警惕过敏反应；4、化疗静脉通道的建立，多疗程化疗建议埋置经外周深静脉导管(PICC)；5、防止药物渗漏，一旦发生尽早处理。 关于靶向和免疫治疗 靶向治疗是一种新兴的肿瘤治疗方式，是在分子水平上，应用针对明确生物标记物设计的药物，更有针对性的杀伤肿瘤细胞，其中的部分药物在妇科肿瘤中也取得了一定效果。 免疫治疗也在妇科恶性肿瘤开始了应用。目前在肿瘤领域应用的免疫治疗包括多种方案，如细胞免疫治疗、抗体/细胞因子免疫治疗和肿瘤疫苗等。目前临床研究较多为免疫检查点抑制剂，如细毒T淋巴细胞相关抗原4( cytotoxic T lymphocyte-associated proteIn4，CTLA-4)、程序性死亡受体-1( programmed cell death protein1，PD-1)以及其配体( programmed cell death1 ligand1，PD-L1)的抑制剂。 既往卵巢癌的治疗模式及挑战 既往卵巢癌的治疗模式：手术+化疗、手术+化疗，化疗，化疗……随复发次数增加，PFS&PFI逐渐缩短，铂敏感最终转变成铂耐药，并且化疗累积毒性随每个周期增加；卵巢癌三个70%：70%确诊时处于晚期，70%在一线治疗达到临床缓解后2年内复发，70%生存期不超过5年。卵巢癌独特的基因突变特征，为PARPi的靶向治疗提供机会，卵巢癌患者中，约15%存在胚系BRCA突变，约25%存在肿瘤BRCA突变（包括胚系+体系）。 PARP抑制剂是最成功的维持治疗方案，目前已经广泛应用于卵巢癌的维持治疗。 PARPi在卵巢癌中的应用不断向前推进，覆盖更广泛人群。PARPi已贯穿卵巢癌治疗的每个阶段，彻底改变了卵巢癌的治疗模式。 基于PRIMA、SOLO1、PAOLA-1研究结果，2020年NCCN指南将PARPi纳入卵巢癌一线维持治疗。 NCCN指南推荐，PARPi是PSR卵巢癌维持治疗的标准方案。 免疫治疗是目前研究的热点，为晚期肿瘤患者提供治疗新选择。 肿瘤免疫治疗的分类 谁来决定T细胞的活化幅度和质量，取决于活化信号和抑制信号之间的平衡，协同抑制信号控制免疫反应在一定的范围内，被称为抑制性免疫检查点，免疫刹车，防治对机体健康组织的损伤。 免疫检查点抑制剂抗肿瘤的原理：CTLA-4抑制剂作用于T细胞初始阶段，影响T细胞的攒齐活化阶段；PD-1/L1抑制剂作用于T细胞效应阶段，限制T细胞在验证缓解中的免疫应答。 PD-1/ PD -L1抑制剂的作用机制：特异性抗PD-1或PD-L1单抗可以与PD-1或PD-L1特异性结合；对PD-L1/PD-1通路进行阻断，减少免疫负性调节作用，促进CD4+T细胞和CD8+T细胞增殖，启动抗CD8+T细胞毒性杀伤溶解作用的能力。 免疫检查点抑制剂在妇科肿瘤中的获批情况 如何提高免疫治疗妇科恶性肿瘤的疗效——精准筛查获益人群。通过肿瘤免疫标志物，筛选免疫治疗获益的优势人群。 妇科肿瘤的MSI-H/dMMR患者：子宫内膜癌中MSI-H/dMMR患者比例相对较高，但卵巢癌、宫颈癌MSI-H/dMMR比例相对较低。 肿瘤患者TMB越高，患者免疫治疗疗效越好。 如何提高免疫治疗妇科恶性肿瘤的疗效——联合其他药物。免疫治疗妇科肿瘤的发展方向，联合化疗/放疗、免疫检查点抑制剂、抗血管生产药物、PARP抑制剂。 妇科恶性肿瘤靶向及免疫治疗的未来 1、联合治疗：联合传统治疗方法化疗/放疗、联合靶向治疗、贝伐单抗、PARP抑制剂。 2、精准治疗：根据疗效预测标志物确定获益人群，逆转原发与获得性耐药。 3、平衡利弊：临床疗效vs不良反应，临床获益vs费用。 小结 1、强调遵循指南与规范、根据不同的肿瘤类型与期别选择合适的治疗方法，肿瘤治疗应将患者的治疗有效性与安全性放在首位，任何以牺牲患者利益为代价的手段都是不可取的； 2、无论初次手术还是复发后手术,卵巢癌患者手术R0切除是决定预后最重要的因素； 3、无瘤观念及无瘤操作是微创手术的生命线，否则微创将给患者带来巨创并危及生命。宫颈癌微创手术的安全性，在获得新的高级别证据之前，需引起高度重视； 4、靶向及免疫治疗等新的治疗方法出现，给部分难治性患者带来了希望，但患者的选择及药物的应用还需进一步规范。